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Leistungsübersicht

Pflegeversicherungsleistungen im Überblick Leistungen für Pflegebedürftige

1. Häusliche Pflege durch ambulante Pflegedienste, § 36 SGB CI, Pflegesachleistungen

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 420,00 € 440,00 € 450,00 €
Pflegestufe 2 980,00 € 1.040,00 € 1.100,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €

2. Pflegegeld – häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen (ehrenamtliche Pflege), § 37 SGB XI

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 215,00 € 225,00 € 235,00 €
Pflegestufe 2 420,00 € 430,00 € 440,00 €
Pflegestufe 3 675,00 € 685,00 € 700,00 €

3. Pflegesachleistungen und Pflegegeld werden kombiniert - § 38 SGB XI, Kombinationsleistungen

4. Verhinderungspflege, sofern bei häuslicher Pflege die Laienpflegekraft ausfällt – § 39 SGB XI, Verhinderung der Pflegeperson. Kostenübernahme für eine Ersatzpflegekraft, z.B. eines Pflegedienstes. Die Leistung wird neben anderen Sachleistungen gewährt.
Für Stunden, Tage, Wochen bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr. Vorpflegezeit von mindestens sechs Monaten. Leistungsbeträge:

01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €

5. Pflegehilfsmittel und Wohnungsanpassung zur Unterstützung der häuslichen Pflege, § 40 SGB XI

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel monatlich max. 31,00 €
Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des
individuellen Wohnumfeldes (z.B. technische Hilfen)
max. 2.557,00 € je Maßnahme

6. Tagespflege / Nachtpflege, teilstationäre Pflege als Ergänzung zur häuslichen Pflege, § 41 SGB XI

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 420,00 € 440,00 € 450,00 €
Pflegestufe 2 980,00 € 1.040,00 € 1.100,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €

Seit dem 1. Juli 2008 können zusätzlich zu dem vollen Pflegegeld oder den Sachleistungen des Pflegedienstes 50 % der Tages- und Nachtpflegeleistungen beansprucht werden. Diese 50 % dürfen allerdings nur für die Tages-/ Nachtpflege verwendet werden – ansonsten verfallen sie. Die Kombination von Sachleistung und Pflegegeld mit der Tagespflege ist möglich, hierbei kann die Tagespflege, zu Lasten der anderen Leistungen, bis zum vollen Leistungsanspruch ausgeschöpft werden. Der höchstmögliche Gesamtanspruch aus der Kombination beträgt das 1,5-Fache des Sachleistungsanspruches.

7. Kurzzeitpflege, vorübergehende stationäre Pflege zur Ergänzung der häuslichen Pflege, § 42 SGB XI

Kostenübernahme für bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr
01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
1.470,00 €  1.510,00 € 1.550,00 €

8. Vollstationäre Pflege, Pflege in Pflegeheimen oder in speziellen Einrichtungen für Behinderte, § 43 SGB XI

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 1.023,00 €  1.023,00 € 1.023,00 €
Pflegestufe 2 1.279,00 € 1.279,00 € 1.279,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €
Härtefall 1.750,00 € 1.825,00 € 1.918,00 €

9. Zusätzliche Betreuungsleistungen, ergänzende Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

a) ambulant (§45 b SGB XI) bis zu 100,00 € monatlich (Grundbetrag)
bis zu 200,00 € monatlich (erhöhter Betrag)
b) stationär (§ 87 b SGB XI) In vollstationären Dauer- und Kurzzeiteinrichtungen kann zusätzliches Betreuungspersonal für Heimbewohner mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf eingesetzt werden. Vorgesehen ist eine Betreuungskraft  für ca. 25 demeziell erkrankten Bewohner; die Kosten werden von den Pflegekassen getragen.
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Die eigentliche Pflegestufeneinteilung

Folgende Stufungen sieht das Gesetz vor:

Pflegestufe 1 erhebliche Pflegebedürftigkeit
Dabei muss Hilfebedarf bestehen für insgesamt wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 90 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe I zugeordnet zu werden.

Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit
Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 180 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe II zugeordnet zu werden.

Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit
Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 300 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe III zugeordnet zu werden.
Die Besonderheit der Pflegestufe III ist der nächtliche Hilfebedarf (in der Zeit von 22.00 Uhr bis 6.00 Uhr): wenn der Pflegebedürftige in dieser Zeit ohne weitere Störung schlafen kann, liegt keine Pflegestufe III vor, selbst wenn in der übrigen Zeit die Versorgung deutlich mehr als 240 Minuten pro Tag dauert.
Eine Sonderform der Pflegestufe III ist die Härtefallregelung. Nur wer die Pflegestufe III hat, kann zusätzlich als Härtefall anerkannt werden!

Härtefallregelung: Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand

  • Voraussetzung: Pflegestufe 3
  • Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität von mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, ist erforderlich (bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen) oder
  • die Grundpflege für den Pflegebedürftigen kann auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden. Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z.B. Angehörige), tätig werden muss.
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Der Antrag und der Ablauf der Einstufung

Leistungen der Pflegeversicherung erhält nur derjenige, der einen Antrag stellt. Der Antrag kann auch formlos bei der eigenen Pflegekasse gestellt werden (diese ist in der Regel identisch mit der Krankenkasse). Da mögliche Leistungen immer ab Antragstellung bewilligt werden, ist es sinnvoll, frühzeitig einen Antrag zu stellen. Oftmals bekommt man zusätzlich von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt, das man ausfüllen soll.

Meist werden folgende Punkte abgefragt:

  • Name, Versichertennummer, Geburtsdatum, Anschrift
  • Erstantrag oder Höherstufungsantrag
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Der Einstufungsbesuch durch MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) meldet sich zur Begutachtung schriftlich an und nennt einen Termin. Falls man verhindert ist, sollte man einen Ersatztermin direkt mit dem MDK besprechen. Die Begutachtung findet in der Regel in der Wohnung des Pflegebedürftigen (bei ambulanter Pflege), im Pflegeheim, im Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung statt. Der Versicherte hat neben dem Anspruch auf Prüfung einer möglichen Pflegestufe auch den Anspruch auf Prüfung, ob ihm zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b zustehen. Verweigert der Pflegebedürftige dem Gutachter des MDK den Zutritt zur Wohnung, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern oder evtl. kürzen.

TIPP: Es ist sinnvoll und hilfreich, bei der Begutachtung auch die Pflegekräfte eines/Ihres Pflegedienstes hinzuzuziehen. Dann ist einerseits der Pflegebedürftige nicht allein (die Situation wird von vielen als stressig erlebt), andererseits kann die Pflegeperson sagen, wie viel Zeit sie für die Unterstützung aufwendet, und die Pflegekraft kann die Informationen ergänzen und stützen. Ist ein Pflegedienst schon in der Pflege aktiv, sollte man ihn über den Termin informieren, Angehörige und Pflegepersonen sollten möglichst auch einbezogen werden. Bei der Begutachtung im Heim sollten die Pflegekräfte entsprechend rechtzeitig vorher informiert und hinzugebeten werden.
Die Gutachter des  MDK sind in der Regel Ärzte oder Pflegefachkräfte. Im Rahmen des Besuchs wird der Mitarbeiter des MDK keine verbindliche Aussage zu einer Pflegestufe machen.
Für die Begutachtung haben die Pflegekassen eine ausführliche Richtlinie zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erlassen, die für die Pflegekassen und den MDK verbindlich ist (die jeweils aktuelle Fassung erhalten Sie unter www.mds-ev.de, über Ihre Pflegekasse oder Ihre Pflegeeinrichtung). Im Folgenden wird die Fassung vom 6. Mai 2006 zugrunde gelegt.
Die Richtlinie beschreibt sehr genau auf fast 200 Seiten, wie der Prüfer vorzugehen und wie er das zugrunde liegende Gutachtenformular auszufüllen hat. Die für die Praxis wichtigsten Punkte werden hier anhand der Gliederung des Gutachtenformulars dargestellt.

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Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Wichtig für die Leistungen für Menschen mit demenziellen Erkrankungen ist Punkt 3.5 des Gutachtenformulars: das so genannte Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.
Unter Screening (zu Deutsch ungefähr „Siebtest“) ist eine erste Bestandsaufnahme zu verstehen, die der Gutachter durchführt. Er prüft damit, ob das ausführlichere Assessment („Auswahlverfahren“) durchzuführen ist. Das Screening fragt nach Auffälligkeiten in folgenden Bereichen:

  • Orientierung,
  • Antrieb/Beschäftigung,
  • Stimmung,
  • Gedächtnis,
  • Tag-/Nachtrhythmus,
  • Wahrnehmung und Denken,
  • Kommunikation/Sprache,
  • situatives Anpassen sowie
  • soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen.

Wenn der Gutachter hier mindestens eine Auffälligkeit feststellt,

  • deren Ursache eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, eine geistige Behinderung oder eine psychiatrische Erkrankung ist und
  • die regelmäßig und dauerhaft (voraussichtlich für mindestens sechs Monate) zu einem Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf führt,
hat er das weitere Assessment durchzuführen.

Der Gesetzgeber hat eine Liste von 13 Schädigungen und Funktionsstörungen im Gesetzestext festgelegt. Diese so genannten Items (Englisch, so viel wie „Posten, Elemente“) sind:

  • unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
  • Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
  • unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
  • tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
  • im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
  • Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
  • Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
  • Störung der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
  • Störung des Tag-Nacht-Rhythmus;
  • Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
  • Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
  • ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
  • zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilfslosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Im Rahmen der Begutachtungsrichtlinie, Anlage 2, wird anhand von praktischen Beispielen verdeutlicht, wie die Bewertung dieser Punkte zu verstehen ist. nach oben

Pflege zu Hause (ambulante Leistungen der Pflegeversicherung)

Das Leistungsangebot der Pflegeversicherung im Rahmen der Versorgung zu Hause ist vielfältig und will zwei verschiedene Zielgruppen unterstützen:

  • direkt den Pflegebedürftigen durch konkrete Leistungen für ihn und
  • die Pflegeperson, also diejenigen, die einen Pflegebedürftigen zu Hause pflegen.
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Leistungen der Pflegedienste (Pflegesachleistungen § 36 SGB XI)

Als Pflegesachleistungen werden Leistungen der Grundpflege und Hauswirtschaft bezeichnet, die von Pflegediensten erbracht werden. Die Dienste rechnen die Pflegesachleistungen- bis zur Leistungsgrenze der Pflegeversicherung – direkt mit den Pflegekassen ab.

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 420,00 € 440,00 € 450,00 €
Pflegestufe 2 980,00 € 1.040,00 € 1.100,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €
Härtefall 1.918,00 € 1.918,00 € 1.918,00 €

Die über die Pflegekassen finanzierten Leistungen sind als Zuschuss zu betrachten, sie können nicht alle notwendigen Pflegeleistungen finanzieren. Darüber hinausgehende Leistungen müssen privat oder von der Sozialhilfe bezahlt werden.

Die Sachleistungen werden in der Wohnung des Pflegebedürftigen erbracht, aber auch da, wo sich der Pflegebedürftige regelmäßig aufhält, z.B. bei seinen Kindern.

Die Höhe der Sachleistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe. Der Sachleistungsanspruch besteht pro Monat. Das ist gerade dann wichtig, wenn die Pflege im laufenden Monat beginnt, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, aber auch nach dem Ende der Kurzzeitpflege:

Beispiel: Ein Pflegebedürftiger (Pflegestufe III) ist vom 1. bis 20. des Monats im Krankenhaus, danach kommt er wieder nach Hause. Für den Restmonat (hier 10 Tage) steht die volle Sachleistung von 1.470 Euro zur Verfügung.

Die Sachleistungen lassen sich auch mit Pflegegeld kombinieren, wenn sie nicht zu 100% ausgeschöpft werden.

Die Leistungen (z.B. das An- und Auskleiden) werden in der Regel nicht „einzeln“ angeboten, sondern in Form von „Leistungskomplexen“ oder „Modulen“. Das sind festgelegte Leistungspakete für eine bestimmte Reihe von Leistungen, wie zum Beispiel die Morgenversorgung als „kleine Morgentoilette“. Die Leistungskomplexe sind fest definiert, d.h. Der Pflegedienst kann nicht einzelne Bestandteile durch andere ersetzen. Der Pflegebedürftige „kauft“ die Leistung ein, unabhängig davon, wie lange sie dauert. Es wird kein zeitlicher Anspruch definiert, sonder eine Leistung. Deshalb kann auch der Leistungsinhalt nicht ausgetauscht werden:

Beispiel: Zur „kleine Morgentoilette“ gehört in diesem Beispiel das Ankleiden. Die Pflegebedürftige kann sich jedoch allein und ohne Hilfe ankleiden. Ihr wäre in dieser Zeit lieber, dass die Pflegekraft die Blumen gießt. Das geht jedoch nicht, weil der Pflegedienst diese Leistung nicht „umtauschten“ darf. Grundsätzlich können zusätzliche Leistungen durch den Pflegedienst erbracht werden, wenn sie privat finanziert werden.

Die Pflegekraft des Dienstes übernimmt bei den Leistungskomplexen jeweils die notwendige  Hilfe und Begleitung. Das bedeutet nicht, dass die Pflegekraft alles übernimmt. Es kann auch sein, dass sie den Pflegebedürftigen z.B. beim Waschen nur unterstützt oder beim Essen ermuntert, weiterzuessen. In beiden Beispielen würde sich der Pflegebedürftige nicht selbst waschen bzw. allein essen, wenn nicht die Pflegekraft ihn dazu auffordern und dabei unterstützen würde.

Die Kataloge und die Preise werden von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Pflegediensten vereinbart. Sie unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland. Die Preise für die einzelnen Leistungen können je nach Bundesland gleich oder auch je nach Pflegedienst verschieden sein.

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Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Wer sich alleine durch seine Angehörigen oder andere Pflegepersonen versorgen lassen kann und will, kann als Leistung das Pflegegeld beziehen. Es ist im strengen Sinne nicht als Bezahlung für die Pflegepersonen gedacht, sondern vielmehr als Anerkennung oder Aufwandsentschädigung. Auch deshalb sind die Leitungsbeträge deutlich niedriger als bei Pflegesachleistung.

Übersicht Pflegegeld

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 215,00 € 225,00 € 235,00 €
Pflegestufe 2 420,00 € 430,00 € 440,00 €
Pflegestufe 3 675,00 € 685,00 € 700,00 €

Mit dem Bezug von Pflegegeld sorgt der Pflegebedürftige selbst für die Sicherstellung seiner Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung zu Hause. Die Pflegepersonen haben zwar keinen Rechtsanspruch auf das Pflegegeld, sie müssen ihren Angehörigen aber auch nicht pflegen. Das Pflegegeld darf jedoch nicht zweckentfremdet werden, beispielsweise um sich einen neuen Fernseher zu kaufen, obwohl die eigene Pflege nicht sichergestellt ist.

Pflegegeld wir immer „pro Tag“ ausgezahlt (und nicht als Monatsbetrag wie die Pflegesachleistung). Geht ein Pflegegeldbezieher beispielsweise für zehn Tage in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung, wird in dieser Zeit (bis auf den ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege) das Pflegegeld gekürzt. Lediglich in dem Monat, in dem der Pflegebedürftige stirbt, wird das Pflegegeld nicht gekürzt. Das Pflegegeld wir auch in den ersten vier Wochen eines Krankenhausaufenthalten oder einer stationären Rehabilitationsmaßnahme weitergezahlt. Auch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt bin bis zu sechs Wochen wird das Pflegegeld weitergezahlt (§ 34 SGB XI).

Nur das Pflegegeld, nicht jedoch die Pflegesachleistung kann auch dauerhaft im Ausland bezogen werden, soweit es sich um Mitgliedsländer des europäischen Wirtschaftsraumes (alle europäischen Staaten, nicht Staaten des ehemaligen Jugoslawien) sowie die Schweiz handelt.

Der Bezug von Pflegegeld ist an eine weitere Bedingung geknüpft: Der Pflegebedürftige muss in regelmäßigen Abständen einen Beratungsbesuch durch einen Pflegedienst oder eine andere Beratungsstelle bzw. einen anderen Pflegeberater abrufen, und zwar bei:

  • Pflegestufe I und II zweimal im Jahr (halbjährlich),
  • Pflegestufe III viermal im Jahr (vierteljährlich).

Diese Beratungsbesuche sollen laut Gesetzestext der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege dienen und eine regelmäßige Hilfestellung und pflegefachliche Unterstützung der Pflegepersonen sein. Die Pflegefachkräfte, die diese Besuche ausführen, können mit praktischen Tipps und mit Rat helfen, Probleme erkennen und Lösungen anbieten. Für die Pflegepersonen kann es auch eine Chance sein, regelmäßig mit Außenstehenden die Versorgungssituation und die eigenen Fragen zu besprechen.

  • Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe und mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI können (freiwillig) auch die doppelte Anzahl der jeweils notwendigen Beratungsbesuche abrufen, beispielsweise um sich zusätzlich mit einer Pflegefachkraft austauschen zu können.
  • Pflegebedürftige, die noch keine Pflegestufe, aber einen erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI haben, können ebenfalls zweimal pro Jahr einen Beratungsbesuch freiwillig abrufen.

Bei jedem Besuch wird ein Besuchsbericht erstellt, der mit Zustimmung des Pfledürftigen an die Pflegekasse geschickt wird. Darin wird mitgeteilt, ob die häusliche Pflege sichergestellt ist, aber auch, ob es beispielsweise einen Bedarf an Pflegehilfsmitteln gibt. Wird der Beratungsbesuch nicht fristgerecht abgerufen (und durch einen Besuchsbericht dokumentiert), wird man zunächst von der Pflegekasse daran erinnert. Kommt man dieser Aufforderung nicht nach, kann das Pflegegeld gekürzt werden.

Hinweis: Die Beratungsbesuche sind für den Pflegebedürftigen bzw. Versicherten kostenfrei.

Wer den Beratungsbesuch durchführen soll, kann der Pflegebedürftige selbst entscheiden.

Folgende Berater sind möglich:
Pflegekräfte der Pflegedienste: Diese haben bisher die Besuche allein durchgeführt und sind für die Beratungsgespräche besonders qualifiziert und erfahren; oftmals kennt man sich schon von vorherigen Besuchen. In der Regel wird der Pflegedienst auch selbst an den Folgetermin erinnern.

Durch die Pflegereform 2008 sind zusätzlich auch folgende Berater möglich:

  • zugelassene Beratungsstellen für die Pflegeberatung, sofern dort Pflegefachkräfte vorhanden sind
  • zugelassene Beratungsstellen für die Beratung bei Versicherten mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf nach § 45 a SGB XI
  • ausnahmsweise auch Pflegefachkräfte, die direkt im Auftrag der Pflegekasse, ohne bei dieser angestellt zu sein, die Besuche übernehmen
  • evtl. auch Pflegeberater der Pflegekassen nach § 7 a SGB XI.
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Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI)

Für Versicherte und/oder Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf gibt es seit 2002 zusätzliche Betreuungsleistungen. Voraussetzung ist eine Feststellung eines entsprechen Bedarfs, die in der Regel im Rahmen der Begutachtung zur Pflegestufe erfolgt.

Wichtig: Seit 1. Juli 2008 können die zusätzlichen Betreuungsleistungen auch unabhängig von einer Pflegestufe in Anspruch genommen werden. Wenn bei einer Begutachtung durch den MDK keine Pflegestufe zugesprochen wurde, besteht trotzdem, bei Vorliegen der Voraussetzungen, ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistung.

Seit 1. Juli 2008 stehen für die zusätzlichen Betreuungsleitungen monatlich folgende Beträge zur Verfügung:

  • Grundbetrag 100,00 Euro pro Monat,
  • erhöhter Betrag 200,00 Euro pro Monat.

Der Gesetzgeber hat die Leistungen absichtlich vom bisherigen Jahresbetrag auf Monatsbeträge umgestellt, weil er eine kontinuierliche Entlastung für sinnvoller hält als nur eine einmalige Entlastung beispielsweise im Urlaub (hierfür kann immer noch die Verhinderungspflege genutzt werden). Anspruch auf den Betrag besteht nach Feststellung des Bedarfs. Nicht ausgeschöpfte Beträge können ins folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Wurde der ursprüngliche Betrag von 460,00 € pro Jahr nicht oder nur anteilig bis zum 1. Juli 2008 aufgebraucht, kann er bis Ende 2009 verbraucht werden.

Die zusätzliche Betreuungsleistung wird auf der Basis der Kostenerstattung finanziert. Das heißt: Der Pflegebedürftige bekommt vom Pflegedienst direkt die Leistungen in Rechnung gestellt, bezahlt diese und bekommt anschließend das Geld von der Pflegekasse erstattet. Daher ist es wichtig, alle entsprechenden Rechnungen aufzuheben, um sie dann bei der Pflegekasse einzureichen.

Der Helfende Hände Service.
Wir haben die Möglichkeit, über ein entsprechendes Formular direkt mit der Pflegekasse abzurechnen, ohne dass der Pflegebedürftige vorab die Rechnung zu bezahlen hat. Sprechen Sie hierzu Ihren Helfende Hände Pflegedienst an.

Darüber hinaus kann der Helfende Hände Pflegedienst Musteranträge für die zusätzlichen Betreuungsleistungen zur Verfügung stellen, mit denen Sie diese Leistungen einfach bei Ihrer Pflegekasse beantragen können.

Die Leistungsbeträge der besonderen Betreuungsleistungen, also die 100,00 Euro bzw. 200,00 Euro pro Monat, sind für die qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen einzusetzen im Zusammenhang mit folgenden Angeboten:

  • Tages- oder Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege (teilstationäre Pflege)
    Diese Leistungen stehen zwar auch als Regelleistung zur Verfügung, das Budget der zusätzlichen Betreuungsleistungen kann aber auch hier zur Finanzierung genutzt werden. Mit dem monatlichen Budget können alle anfallenden Kosten der teilstationären Pflege finanziert werden, auch die Kosten für Unterkunft, Ernährung, Fahrtkosten sowie die Investitionskosten!
  • Leistungen zugelassener Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt. Das können beispielsweise Einzel. Oder Gruppenbetreuung für Demente sein, sei es stunden- oder auch tageweise.
  • Demenzbetreuung
    Eine große Entlastung kann unsere ambulante Demenzbetreuung bieten. Unser speziell geschultes Personal geht mit großem Einfühlungsvermögen auf die Bedürfnisse der Klienten ein. Unser Handeln ist durch die einfühlende, respektierende Haltung für die Lebenssituation des Menschen mit einer dementiellen Erkrankung sowie seiner Angehörigen geprägt. Wir tragen dazu bei, dass der Betroffene trotz Erkrankung Lebenszufriedenheit und langanhaltende Unabhängigkeit erfährt.

TIPP: Mit dem Budget der besonderen Betreuungsleistungen können auch Gruppenangebote wie die Betreuung in einem Tagescafé oder in einer Kleingruppe finanziert werden. Man kann dieses Angebote auch gut nutzen, um sich als Pflegeperson beispielsweise einmal in der Woche einen freien Nachmittag zu ermöglichen! Lassen Sie sich von Ihrem Helfende Hände Pflegedienst hierzu beraten, gern klären wir Sie über Ihre Gesamtansprüche pro Jahr sowie die Kombinationsmöglichkeiten auf.

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Tages-/Nachtpflege (§41 SGB XI)

Wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, werden ergänzend Leistungen in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen angeboten. Das wäre beispielsweise der Fall, wenn die Pflegeperson (wieder) tagsüber arbeiten geht oder wenn aus anderen Gründen eine regelmäßige stundenweise Entlastung sinnvoll ist.

Die Tagespflege ist damit eine ideale Ergänzung der ambulanten Pflege. Sie nimmt die Pflege bedürftigen den Tag über auf und bietet in dieser Zeit eine umfassende Versorgung an. Dazu können neben der Grundpflege und Betreuung auch konkrete therapeutische Maßnahmen angeboten werden wie Bewegungsübungen, Gedächtnistraining und vieles mehr. Auch die notwendige medizinische Behandlungspflege wird in der Tagespflege erbracht. Die Nachtpflege bietet die nächtliche Unterbringung an, beispielsweise für Menschen, die nachts sehr aktiv sind und nicht zur Ruhe kommen. Dadurch können sich die Pflegepersonen in dieser Zeit erholen (durchschlafen).

Der Transport von und zur Tages- oder Nachtpflege nach Hause wird oft von der Einrichtung organisiert.
Die Finanzierung der Tages- und Nachtpflege erfolgt wie bei einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Das heißt, sie besteht aus einem Pflegesatz für die allgemeinen Pflegeleistungen, Behandlungspflege und soziale Betreuung sowie einer Pauschale für die Kosten für Unterkunft/Verpflegung und den Investitionskosten.

Leistungen (allein) für die Tagespflege:

  01.07.2008 01.01.2010 01.01.2012
Pflegestufe 1 420,00 € 440,00 € 450,00 €
Pflegestufe 2 980,00 € 1.040,00 € 1.100,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €
Härtefall 1.918,00 € 1.918,00 € 1.918,00 €

Tagespflege in Kombination mit der ambulanten Pflege:

Schon seit Einführung der Pflegeversicherung konnte die Tagespflege mit ambulanten Sachleistungen kombiniert werden. Dabei gab es aber einen Haken: Obwohl man dann zwei Leistungen, Tagespflege und Sachleistungen, in Anspruch genommen hat, bezahlte die Pflegekasse maximal bis zum Höchstbetrag einer Leistung. Eine entsprechende Deckelung sah das Gesetz bis zum 30. Juni 2008 vor.

Durch die Gesetzesänderung zum 1. Juli 2008 hat jeder Pflegebedürftige einen Anspruch auf deutlich mehr Leistung. 50 % der ambulanten Sachleistungsbeträge bekommt er zusätzlich zu dem vollen Pflegegeld oder der vollen Sachleistung in seiner Pflegestufe für die Tages-/Nachtpflege. Voraussetzung ist, dass dieser Betrag ausschließlich für die Leistungen der Tages- oder Nachtpflege eingesetzt wird – ansonsten verfällt diese Leistung. Denn sie kann nicht für ambulante Sachleistungen oder das Pflegegeld verwendet werden.

In Kombination mit der Tagespflege dürfen beide Leistungsbereiche (Tagespflege und ambulante Leistungen) zusammen 150 % des Leistungsbetrages der Tagespflege betragen, wobei jeder Leistungsbereich für sich genommen zu maximal zu 100 % ausgeschöpft werden darf.

Erläuterung:

Rechtslage bis 30.06.2008 Tagespflege + amb. Sachleistungen = 384,00 € + 0,00 € = 384,00 € (100% von 384,00 €)
Rechtslage ab 01.07.2008 Tagespflege + amb. Sachleistungen = 420,00 € + 210,00 € = 630,00 € (150 % von 420,00 €)

Diese neue Rechtslage soll an den nachfolgenden konkreten Beispielen verdeutlicht werden.

Beispiel 1
Frau Maier (Pflegestufe I) besucht jeden Tag die Tagespflege. Sie bekommt dafür monatlich von der Pflegeversicherung Pflegeleistungen in Höhe von 420,00 € (= 100 %) bezahlt. Morgens wird sie zu Hause von einem Pflegedienst versorgt (kleine Morgentoilette). Auch hierfür erstattet die Pflegekasse Pflegesachleistungen in Höhe von maximal 210,00 € (= 50 %).

Tagespflege Sachleistung Pflegegeld
420,00 € 210,00 € 0,00 €
100 % 50 % 0 %

Beispiel 2
Herr Schmidt (Pflegestufe II) geht jeden Montag und Dienstag in die Tagespflege. Es werden nur Pflegekosten in Höhe von monatlich 252,00 € (= 60 % von 420,00 €) in der Tagespflege berechnet. Zu Hause wird er weiterhin morgens vom Pflegedienst für Leistungen im Umfang von 210,00 € (= 50 %) versorgt. Dann bleibt für seinen Leistungsanspruch von insgesamt 150 % noch ein Pflegegeldanteil von 40 % übrig, was 86,00 € entspricht.

Tagespflege Sachleistung Pflegegeld
252,00 € 210,00 € 86,00 €
60 % 50 % 40 %

Beispiel 3
Im Monat Dezember ist Herr Schmidt wegen der vielen Feiertage nur halb so lange wie in den Monaten davor in der Tagespflege gewesen. Dafür hat die Einrichtung insgesamt 126,00 € Pflegekosten in Rechnung gestellt. Die Tagespflegeleistung ist damit nur zu 30% ausgeschöpft worden. Zu Hause stehen ihn dann neben den 210,00 € Pflegesachleistungen (= 50 % der Sachleistung) noch weitere 50 % als Pflegegeld zu, insgesamt 108,00 €. Da er in jedem Teilbereich maximal 100 % der Leistung ausschöpfen darf, kann er die in der Tagespflege nicht „verbrauchten“ 20 % nicht mehr beanspruchen.

Tagespflege Sachleistung Pflegegeld
126,00 € 210,00 € 108,00 €
30 % 50 % 50 %

Kombinationsmöglichkeiten

Pflegesach-Leistungen Pflegegeld Tagespflege
100% - -
- 100% -
50% 50% -
100% - 50%
50% - 100%
- 100% 50%
- 50% 100%
80% - 70%
50% 50% 50%
80% 20% 30%

Für die Finanzierung der Tagespflege können auch ergänzend die besonderen Betreuungsleistungen nach $ 45 b SGB XI sowie die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI eingesetzt werden.

TIPP: Wer bisher schon die Tagespflege in Anspruch genommen hat, kann jetzt zusätzlich für zu Hause weitere Leistungen bekommen. Sprechen Sie hierzu Ihren Pflegedienst, Ihre Tagespflegeeinrichtung oder Ihr Pflegeheim an!

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Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr (zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt). Diese Kurzzeitpflege wird sowohl von eigenständigen Kurzzeitpflegeeinrichtungen als auch in „normalen“ Pflegeheimen („eingestreute Kurzzeitpflegeplätze“) angeboten. Die Leistungen umfassen die Grundpflege, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung. Im Gegensatz zur Verhinderungspflege gibt es keine „Wartezeit“ (Vorpflegezeit). Die Kurzzeitpflege kann damit auch gleich bei Beginn der Pflegebedürftigkeit in Anspruch genommen werden.

Beispiel: Herr Müller erleidet einen Schlaganfall und ist danach pflegebedürftig. Er ist nun auf einen Rollstuhl angewiesen. Da seine Wohnung noch umgebaut werden muss, verbringt er zunächst vier Wochen in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung, bevor er nach Hause kommt.

Die Finanzierung der  Kurzzeitpflege erfolgt wie bei der stationären Pflege. Für die Pflegeleistungen der Kurzzeitpflege stehen folgende Leistungsbeträge unabhängig von der Pflegestufe zur Verfügung:

  ab 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
pro Jahr bis zu 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €

TIPP: Ein Kurzzeitpflegeaufenthalt kann genutzt werden, um sich ein verlässliches eigenes Bild davon zu machen, welche Leistungen ein Heim bietet. Er bietet eine gute Möglichkeit des Kennenlernens, um danach in Ruhe eine Entscheidung zu treffen.

Zusätzlich können zur Finanzierung der Kurzzeitpflege auch die Verhinderungspflege gem. § 39 SGBXI, aber auch die besonderen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI eingesetzt werden.

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Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)

Wenn die Versorgung in der eigenen Häuslichkeit nicht mehr möglich ist, kann vollstationäre Pflege im Pflegeheim in Anspruch genommen werden. Sie bietet einen geschützten Rahmen. Ähnlich wie in einem Hotel werden alle wesentlichen Dinge organisiert und geregelt, zum Beispiel die regelmäßige Versorgung mit Mahlzeiten, hauswirtschaftliche Angelegenheiten wie das Reinige der Wäsche oder des Zimmers und natürlich auch die im Einzelfall notwendige pflegerische Versorgung. Rund um die Uhr stehen Pflegefachkräfte und Betreuungskräfte an 365 Tagen im Jahr zur Verfügung und geben damit die notwendige Sicherheit. Im Heim gibt es viele Möglichkeiten, mit anderen Bewohnern in Kontakt zu kommen und etwas zu unternehmen. Das Heimpersonal wird sich immer bemühen, hier zu helfen und Kontakte zu knüpfen. Hilfreich ist natürlich auch, wenn Angehörige und Freunde den regelmäßigen Kontakt auch dann pflegen, wenn ein pflegebedürftiger Mensch im Heim lebt.

Hinweis
Pflegeheime stellen ein wichtiges Angebot dar, um gerade bei hoher Pflegebedürftigkeit gut versorgt zu werden. Das gilt auch, wenn sich Menschen mit demenziellen Erkrankungen zunehmend selbst gefährden und wenn die Angehörigen mit der häuslichen Pflege überlastet sind.

Stationäre Pflege als Leistung der Pflegeversicherung ist möglich, wenn ambulante Pflege und/oder teilstaionäre Pflege nicht ausreichen. Beim Einzug in das Pflegeheim wird immer ein Heimvertrag abgeschlossen, der auf Grundlage der gesetzlichen Anforderungen sowohl die Leistungen als auch die Kosten regelt. Pflegebedürftige, die in einem Heim leben, erhalten je nach Pflegestufe entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.

  ab 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Pflegestufe 1 1.023,00 € 1.023,00 € 1.023,00 €
Pflegestufe 2 1.279,00 € 1.279,00 € 1.279,00 €
Pflegestufe 3 1.470,00 € 1.510,00 € 1.550,00 €
Härtefall 1.750,00 € 1.825,00 € 1.918,00 €

Wie bereits am Anfang des Kapitels dargestellt, handelt es sich bei den stationären Leistungsbeträgen der Pflegeversicherung um einen Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen. Damit reduzieren sich die Kosten der Pflegebedürftigen beziehungsweise der Angehörigen ganz erheblich.

Für die Zeit, in der ein Bewohner nicht im Pflegeheim ist (z.B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder Urlaubs bei seinen Angehörigen), wird ihm ein Teil der Heimkosten zurückerstattet; Näheres regelt der Heimvertrag.

Besondere Betreuungsleistungen im Pflegeheim (§ 87 b SGB XI)
Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen haben häufig einen Hilfe- und Betreuungsbedarf, der über den Hilfebedarf hinausgeht, der bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK Berücksichtigung findet. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde das Leistungsangebot auch für diese Personengruppe im Heim verbessert. Das Heim hat damit die Möglichkeit, zusätzliches Personal zur Betreuung dieser Bewohnergruppe einzusetzen. Dabei ist für je 25 demenziell erkrankte Bewohner eine zusätzliche neue Betreuungskraft vorgesehen. Die Kosten für diese besondere Leistung werden von den Pflegekassen getragen. Der Pflegesatz ändert sich dadurch nicht, den Pflegebedürftigen entstehen keine zusätzlichen Kosten.

TIPP: Gehört Ihr Angehöriger zur Gruppe der Pflegebedürftigen mit demenziellen Erkrankungen, sollten Sie im Pflegeheim gezielt nach diesen neuen Betreuungsleistungen fragen bzw. sich ein Heim aussuchen, das auch diese Leistung anbietet.

Die Leistungen der Krankenversicherung
Neben den pflegerischen Leistungen der Pflegeversicherung gibt es auch Krankenpflegeleistungen im Rahmen der Krankenversicherung. Diese werden von einem Arzt verordnet, meistens dem Hausarzt, aber auch vom Facharzt oder dem Krankenhausarzt bei einer Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Leistungen sind bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen. Für die Pflege sind insbesondere folgende Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wichtig:

  • die häusliche Krankenpflege,
  • die Haushaltshilfe und
  • die Hilfsmittel der Krankenversicherung.

Weitere Informationen zu Leistungen wie der speziellen Palliativversorgung, der Kinderkrankenpflege oder der Soziotherapie erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse oder von Ihrer Pflegeeinrichtung.

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Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

Durch die Leistungen der häuslichen Krankenpflege soll die ärztliche Therapie und Behandlung unterstützt, fortgesetzt und somit gesichert werden. Voraussetzung ist also immer eine ärztliche Behandlung. Im Auftrag des Arztes übernimmt eine Pflegekraft die Durchführung der ärztlich verordneten Leistungen.

Die häusliche Krankenpflege wird als Leistung zu Hause oder an sonstigen geeigneten Orten erbracht, an denen sich Versicherte regelmäßig aufhalten. Solche Orte sind beispielsweise die Wohnungen von Familienangehörigen, Kurz- bzw. Urlaubsorte, Wohngemeinschaften oder der Arbeitsplatz. Bei Kindern kann dies auch der Kindergarten oder die Schule sein, ebenso bei Erwachsenen auch eine Werkstatt für Behinderte.

Krankenhausaufenthaltsvermeidung oder -verkürzung (§ 37 Abs. 1 SGB V)
Häusliche Krankenpflege zur Vermeidung oder Verkürzung eines Krankenhausaufenthalts kann verordnet werden,

  • wenn eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist (z.B. wenn ein Versicherter im Sterben liegt)
  • wenn eine Krankenhausbehandlung dadurch vermieden wir oder
  • wenn eine Krankenhausbehandlung verkürzt wird (in diesen Fällen kann eine Verordnung auch zunächst direkt durch den Krankenhausarzt erfolgen).

Die häusliche Krankenpflege umfasst hierbei die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung.

Sicherungspflege (Behandlungspflege, § 37 Abs. 2 SGB V)
Zur Sicherung der ärztlichen Behandlung (beispielsweise, um den Blutzuckerwert stabil zu halten) kann der Arzt Behandlungspflegeleistungen verordnen, z. B. Eine Insulininjektion, Medikamentengaben, Verbandswechsel.

Die Sicherungspflege unterstützt die ärztliche Behandlung und beinhaltet ausschließlich die Behandlungspflege. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird im Rahmen dieser Leistung nur dann gewährt, wenn die Satzung einer Krankenkasse dieses ausdrücklichen ermöglicht. Damit entscheidet jede einzelne Krankenkasse, ob sie diese Leistungen ihren Versicherten zur Verfügung stellt.

Bedingungen der häuslichen Krankenpflege
Die Verordnung von häuslicher Krankenpflege ist nur möglich, wenn über die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung hinaus folgende weitere Bedingung erfüllt ist:

„Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.“ (Gesetzestext § 37 Abs. 3 SGB V)

„Übersetzt“ heißt das: Wenn Angehörige, die im Haushalt wohnen oder andere Mitbewohner eines Patienten in der Lage sind, dem Patienten z. B. Eine Insulininjektion zu geben, besteht zunächst kein Anspruch darauf, dass diese Leistung durch einen Pflegedienst erbracht wird.

Aber: Es handelt sich hier um medizinische Leistungen, die der Arzt an Mitarbeiter von Pflegediensten delegiert. Weder der Patient selbst noch Angehörige oder Mitbewohner können verpflichtet werden, diese Leistungen selbst zu erbringen. Wer zu alt ist, es aus persönlichen Gründen nicht kann oder möchte, muss diese Leistung nicht selbst erbringen, sondern kann sie durch eine Pflegekraft eines Pflegedienstes durchführen lassen. Lebt der Versicherte allein, besteht in den Fall ein Anspruch.

Aus wirtschaftlichen Gründen fragen manchmal Krankenkassen zusätzlich direkt beim Versicherten oder bei seinen Angehörigen und Pflegepersonen nach, ob die Behandlungspflege nicht jemand „mitmachen“ kann (meist bei Leistungen wie Medikamentengabe oder Insulininjektion). Freiwillig kann selbstverständlich auch die Tochter im ersten Beispiel die Medikamentengabe mit übernehmen, sie muss es aber nicht.

Es wird manchmal auch pauschal die Übernahme der Kosten von der Krankenkasse abgelehnt mit dem Hinweis, es gäbe ja eine Pflegeperson im sinne der Pflegeversicherung. Dieser Ablehnungsgrund wäre nur dann zutreffend, wenn die Pflegeperson tatsächlich im gleichen Haushalt wohnt und dazu in der Lage und bereit ist, diese Leistungen auch durchzuführen.

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